كيف تؤثر آلية عمل بيفاليرودين على وظيفة الصفائح الدموية؟
تتأثر وظيفة الصفائح الدموية بشكل غير مباشر وليس بشكل مباشر بالطريقة التي تعمل بها.
الوظائف الرئيسية لبيفاليرودينهم كالآتي:
01
تثبيط الثرومبين
من خلال تقييده مباشرة على موقعه الديناميكي، يمنع البيفاليرودين الثرومبين من تحويل الفيبرينوجين إلى الفيبرين، وهي خطوة أساسية نحو تجاوز التخثر. يمنع البيفاليرودين تكوين جلطة الفيبرين عن طريق تثبيط الثرومبين. وهذا يساعد في الحفاظ على سالكية الشريان التاجي ويقلل من خطر حدوث الجلطات أثناء إجراءات PCI.
02
تنشيط الصفائح الدموية
يلعب الثرومبين دورًا حاسمًا في تكوين الصفائح الدموية عن طريق تسريع تحويل الفيبرينوجين القابل للذوبان إلى الفيبرين غير القابل للذوبان، والذي يشكل البنية الأساسية لمجموعات الدم. بالإضافة إلى ذلك، يقوم الثرومبين بتنشيط الصفائح الدموية عن طريق شق المستقبلات المنشطة للبروتياز على سطح الصفائح الدموية (PARs).
03
انخفاض تنشيط الصفائح الدموية
يمنع البيفاليرودين تطور الخثرات الدموية عن طريق إعاقة الثرومبين، مما يقلل بالتالي من تراكم الصفائح الدموية وتحريضها. هذا التأثير مهم بشكل خاص أثناء إجراءات PCI، عندما يؤدي خلل لويحات تصلب الشرايين إلى الكشف عن الكولاجين تحت البطانية وعامل الأنسجة، مما يؤدي إلى تنشيط الصفائح الدموية وترتيب جلطة الدم.
04
الحفاظ على الارقاء
على الرغم من حقيقة أنه يمنع بدء الصفائح الدموية المتداخلة مع الثرومبين، فإن قبضة الصفائح الدموية على موقع إصابة الأوعية الدموية والخطوات الأساسية لتفعيل الصفائح الدموية الناجمة عن الكولاجين ومنبهات أخرى تظل غير متأثرة بالبيفاليرودين. يمنع هذا التثبيط الخاص للثرومبين تكوين الصفائح الدموية العلوية وترتيب جلطات الدم مع الحفاظ على الإرقاء وتقليل خطر استنزاف المضاعفات المرتبطة بأنظمة PCI.
عن طريق منع تنشيط الصفائح الدموية بوساطة الثرومبين وتجميعها أثناء إجراءات PCI،ثنائي فاليرودين، وهو مثبط مباشر للثرومبين، ويقلل من خطر حدوث الجلطات. من خلال التركيز بشكل خاص على الثرومبين، يعتبر البيفاليرودين مضادًا فعالًا للتخثر يساعد في الحفاظ على التوازن الحساس بين الإرقاء والسكتة ويقلل من مقامرة تصريف التشابكات.
هل بيفاليرودين أقل عرضة للتسبب في نقص الصفيحات مقارنة بالهيبارين؟
نقص الصفيحات، وهي حالة توصف بانخفاض عدد الصفائح الدموية، هي تعقيد محتمل للعلاج المضاد للتخثر، وخاصة مع الهيبارين. نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT) هو استجابة عكسية متداخلة شديدة المقاومة تحدث عند نسبة صغيرة من المرضى الذين يعالجون بالهيبارين، مما يؤدي إلى زيادة مربكة في خطر التخثر. نظرًا للتداعيات السريرية لـ HIT، كان هناك اهتمام حاسم بتقييم مقامرة نقص الصفيحات المرتبطة بمضادات التخثر الاختيارية، مثل بيفاليرودين.
وقد نظرت بعض الفحوصات في معدل نقص الصفيحات بينبيفاليرودينوالهيبارين في بيئات سريرية مختلفة، بما في ذلك الوساطة التاجية عن طريق الجلد (PCI) والإجراءات الطبية للقلب. لاحظت الدراسة الأولية لـ Supplant 2، والتي قارنت بين Bivalirudin والهيبارين بالإضافة إلى مثبط البروتين السكري IIb/IIIa في المرضى الذين يمرون عبر PCI، أن Bivalirudin كان مرتبطًا بمعدل أقل من نقص الصفيحات (0.7% مقابل 1.7%) و هناك فرصة أقل للإصابة بـ HIT (0.1% مقابل 0.5%) مقارنةً بالروتين المعتمد على الهيبارين.
بشكل أساسي، أظهرت الدراسة التمهيدية لـ Sharpness، والتي اختارت المرضى الذين يعانون من حالات حادة في الشريان التاجي يمرون عبر PCI، انخفاضًا في نقص الصفيحات مع Bivalirudin مقارنة بالهيبارين بالإضافة إلى مثبط البروتين السكري IIb/IIIa (0.7% مقابل 1.3%) . التطور الذي تم التحقيق فيه، والذي يقارن بين بيفاليرودين والهيبارين وانقلاب البروتامين في المرضى الذين يمرون عبر الشريان التاجي (CABG)، تعقب أيضًا حدوث انخفاض في نقص الصفيحات مع بيفاليرودين (7.4٪ مقابل 12.9٪).
قد يعزى انخفاض خطر نقص الصفيحات مع بيفاليرودين مقارنة بالهيبارين إلى عدة عوامل. بادئ ذي بدء، لا يتضمن نظام تقييد الثرومبين الفوري الخاص ببيفاليرودين تقييد عامل الصفائح الدموية 4 (PF4)، وهو جزء حيوي في تحسين الأجسام المضادة لـ HIT. على العكس من ذلك، يمكن أن يرتبط الهيبارين بـ PF4، مما يشكل صروح الهيبارين-PF4 التي تؤدي إلى التفاعل الآمن في HIT. ومن خلال الابتعاد عن هذا التعاون، قد يقلل بيفاليرودين من مقامرة نقص الصفيحات التدخلي الآمن.
ثانيًا، يتمتع بيفاليرودين بنصف عمر محدود (حوالي 25 دقيقة) مقارنةً بالهيبارين، مما يأخذ في الاعتبار الانعكاس السريع لتأثيره المضاد للتخثر بعد الانتهاء. قد تكون هذه الخاصية مواتية في الحالات التي ينشأ فيها نقص الصفيحات، حيث يمكن الاستغناء عن تأثير بيفاليرودين المضاد للتخثر على الفور، مع الأخذ في الاعتبار استعادة عدد الصفائح الدموية.
ثالث،بيفاليرودينيؤثر بشكل أقل على قدرة الصفائح الدموية مقارنة بالهيبارين، كما تم فحصه في المرحلة السابقة. هذه المقاومة المتناقصة مع قدرة الصفائح الدموية قد تزيد من فرصة انخفاض نقص الصفيحات، حيث يلعب تفعيل الصفائح الدموية واستخدامها دورًا في تحسين نقص الصفيحات.
ومع ذلك، فمن المهم أن نلاحظ أنه في حين أن مقامرة نقص الصفيحات لديها كل العلامات المميزة لكونها أقل مع بيفاليرودين مقارنة بالهيبارين، إلا أنها لم يتم القضاء عليها تمامًا. تم تسجيل حالات غير شائعة من نقص الصفيحات المرتبطة بالبيفاليرودين في الكتابة، على الرغم من أن الأنظمة المخفية لهذه الحالات لم يتم إدراكها بالكامل. تشتمل بعض الأدوات المقترحة على استجابات متداخلة غير قابلة للحساسية، أو تسمم مباشر للصفائح الدموية، أو وجود أجسام مضادة سابقة تستجيب مع بيفاليرودين.
في الممارسة السريرية، يجب أن يعتمد اختيار استخدام بيفاليرودين كخيار على النقيض من الهيبارين في المرضى المعرضين لخطر نقص الصفيحات على تقييم حذر لمتغيرات المريض الفردية، مثل وجود ماضٍ مليء بـ HIT، والإعداد السريري المحدد، والتوازن بين أخطار التخثر والاستنزاف. إن ملاحظة تعداد الصفائح الدموية أثناء العلاج بالبيفاليرودين، خاصة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية، قد يكون مبررًا للتمييز السريع بين أي مؤشرات لنقص الصفيحات.
باختصار، الدليل المتاح يشير إلى ذلكبيفاليرودينهو أقل ميلاً للتسبب في نقص الصفيحات مقارنة بالهيبارين، خاصة فيما يتعلق بـ HIT. يمكن أن تعزى فرصة انخفاض نقص الصفيحات مع بيفاليرودين إلى أداة إعاقة الثرومبين المباشرة، ونصف العمر المحدود، وانخفاض التأثير على قدرة الصفائح الدموية. ومع ذلك، فقد تم تسجيل حالات مثيرة للاهتمام من نقص الصفيحات المرتبط بالبيفاليرودين، ويظل الحذر بشأن مؤشرات نقص الصفيحات أثناء العلاج بالبيفاليرودين كبيرًا.
هل يمكن استخدام بيفاليرودين بأمان في المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)؟
بيفاليرودينيُنظر إليه في كثير من الأحيان على أنه مضاد التخثر المفضل للمرضى الذين يعانون من HIT نظرًا لآلية عمله غير العادية وانخفاض خطر التسبب في الارتباك المرتبط بـ HIT أو تفاقمه.
هناك بعض المبررات المهمة التي تجعل البيفاليرودين خيارًا علاجيًا محميًا وقابلاً للتطبيق لمرضى HIT:
لا يعتمد على الهيبارين
بيفاليرودين هو مثبط سريع للثرومبين ولا يتفاعل مع عامل الصفائح الدموية 4 (PF4) ولا يقلل من الاستجابة المحمية، على عكس الهيبارين. ونتيجة لذلك، لا يتأثر مرضى HIT ولا أولئك الذين هم في خطر كبير للإصابة به باستخدام البيفاليرودين.
انخفاض خطر تجلط الدم
إن تفعيل الصفائح الدموية وجمعها بسبب هياكل الهيبارين-PF4 يزيد من مقامرة الارتباك التخثري لدى مرضى HIT. نظرًا لأنه لا يحمل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية المرتبطة بـ HIT، يعد البيفاليرودين خيارًا أكثر أمانًا لهذه الفئة من السكان المتفهمين.
نتائج افضل
يعد Bivalirudin آمنًا وفعالًا لدى مرضى HIT الذين يخضعون لجراحة القلب والتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) وفقًا للدراسات السريرية والأدلة الواقعية.
المرونة في الجرعة
يمكن إعطاء بيفاليرودين كبلعة ثم بالتسريب المستمر. ولهذا السبب، يمكن الآن التحكم بدقة في منع تخثر الدم أثناء إجراءات PCI. إن وزن الجسم ووظيفة الكلى ومتطلبات الإجراء لكل مريض لها تأثير على جرعة بيفاليرودين.
بيفاليرودينهو بديل آمن وفعال للهيبارين يمكن تناوله من قبل المرضى الذين يعانون من HIT أو المعرضين لخطر كبير للإصابة بـ HIT. خاصة أثناء تقنيات PCI أو التدخلات السريرية الأخرى التي تتطلب منع تخثر الدم، يجب على مقدمي الرعاية السريرية النظر في البيفاليرودين باعتباره قرارًا يميل إلى اتخاذ قرار مضاد للتخثر لهؤلاء المرضى.
مراجع:
كيسر، تي إتش، يونج، آر، ماكلارين، آر، وفيش، دي إن (2008). تقييم الاختبارات التشخيصية والعلاج بالأرجاتروبان أو الليبيرودين في المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين. العلاج الدوائي: مجلة علم الصيدلة البشرية والعلاج الدوائي.
2. جوزيف، إل.، كاسانيجرا، إيه آي، داريوال، إم.، سميث، إم إيه، راجو، إم جي، ميليتيلو، إم إيه، ... وجورنيك، إتش إل (2014). بيفاليرودين لعلاج المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات المؤكد أو المشتبه به الناجم عن الهيبارين. مجلة التخثر والتخثر.
3. كوستر، أ.، دايك، سي إم، ألديا، ج.، سمديرا، إن جي، مكارثي، إتش إل، أرونسون، إس، ... & سبايس، بي دي (2007). بيفاليرودين أثناء المجازة القلبية الرئوية في المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات والأجسام المضادة للهيبارين السابق أو الحاد الناجم عن الهيبارين: نتائج تجربة CHOOSE-ON. حوليات جراحة الصدر،.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 المحققون. (2003). Bivalirudin والحصار المؤقت للبروتين السكري IIb/IIIa مقارنة بالهيبارين والحصار المخطط للبروتين السكري IIb/IIIa أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد: تجربة عشوائية بديلة -2. جاما.
5. ستون، جي دبليو، ماكلورين، بي تي، كوكس، دي إيه، برتراند، إم إي، لينكوف، إيه إم، موسيس، جي دبليو، ... ومحققو ACUITY. (2006). بيفاليرودين للمرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة. نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين.
6. دايك، سي إم، سمديرا، إن جي، كوستر، أ.، أرونسون، إس، مكارثي، إتش إل، كيرشنر، آر، ... & سبايس، بي دي (2006). مقارنة بين بيفاليرودين والهيبارين مع انعكاس البروتامين في المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب مع المجازة القلبية الرئوية: دراسة التطور. مجلة جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية.